Adhérer

Information adhérent

J'adhère*

À titre personnel
En tant qu’entité morale

Username d-none*

Raison sociale ou/et Nom Prénom*

Forme juridique *

Prénom*

Nom*

Adresse *

Code postal*

Ville*

Téléphone*

E-mail*

E-mail professionnel*

Mot de passe*

Répéter votre mot de passe*

Profession

Structure

Agréé ETP ?*

Téléconsultation possible ?*

Numéro RPPS ou Adeli ou SIRET

Code APE

Je déclare par la présente souhaiter devenir membre de la CPTS et j’accepte de recevoir des mails de la part de la CPTS.*

De ce fait, je reconnais l’objet de l’association, j’accepte de suivre le règlement intérieur. Je suis pleinement informé des droits et des devoirs des membres de l’association, et accepte de verser ma cotisation due pour l’année en cours *

J'ai pris bonne note des droits et des devoirs des membres de l'association, et accepte de verser ma cotisation due pour l'année en cours.*

En vertu de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés L’association CPTS le Grand Large s’engage à ne pas utiliser les informations de l’adhérent à des fins commerciales. Ce dernier dispose également d’un droit de regard et de rectification sur les informations le concernant.*

J’accepte d'apparaître sur la cartographie de la CPTS.

Formulaire de disponibilité

Montant des cotisations (cotisation annuelle)

Adhésion - 15 € jusqu’au 31 décembre 2025

Information adhérent

Formulaire de disponibilité

Montant des cotisations (cotisation annuelle)

Payment Details

Détails de facturation